Ongeval met 150 mm slagopneemsysteem

Eind 2008 heeft in Dordrecht een ongeval met een 150 mm slangopneemsysteem plaastgevonden. Dit ongeval is onderzocht en er zijn een aantal maatregelen genomen om soortgelijke ongevallen te vookomen.

--------------------------------------------------------------------------------

Bij de brandweer in Dordrecht (onderdeel van de Regionale Brandweer Zuid-Holland Zuid) heeft zich tijdens een oefening, genaamd ‘groot watertransport’ (najaar 2008) een ongeval met letsel voorgedaan. Bij deze oefening werd gebruik gemaakt van het zogeheten slangopneemsysteem. Een brandwacht heeft hierbij met de hand klem gezeten in dit apparaat en daarbij een botje in de hand gebroken. Het ongeval is gezien de kracht van het apparaat nog relatief goed afgelopen en er is geen sprake van blijvende schade.

Tijdens het naar binnen halen van de 150 mm slang ontstond er een slag in de slang. Deze liep hierdoor vast in het opneemapparaat. Toen het slangopneemapparaat was gestopt wilde de assistent de slag uit de slang verwijderen. Zij vroeg en kreeg hiervoor toestemming van de bediener van het apparaat. Op het moment dat de assistent met de handen in het apparaat zat, besloot de bediener voor de zekerheid de noodstop in te drukken. Door het indrukken van de noodstop viel een van de drukrollen onverwacht met grote kracht op de hand van de assistent. In het ziekenhuis stelde men een gebroken botje in de hand vast.

Het ongeval is onderzocht op technisch/fysische, organisatorische en persoonsgebonden factoren. De directe oorzaak bleek een defect aan het hoofdventiel op het voertuig voor de hydraulische aansturing van de HRU te zijn. Door het defecte ventiel functioneerde de noodstopfunctie niet meer op een veilige wijze. Een dergelijk falen van het hoofdventiel is niet direct te herkennen en om die reden willen we u hierover nader informeren.

Naar aanleiding van het ongevalonderzoek is het gebruik van het slangopneemapparaat geëvalueerd. De volgende maatregelen worden genomen.

1.
Een wijziging in de werkwijze is dat de noodstopvoorziening van het slangopneemapparaat voor elk gebruik gecontroleerd word op de juiste werking. Bijgaand treft u de gewijzigde handleiding en een gewijzigde verkorte instructie(sticker) voor op het apparaat aan. De wijziging betreft bovengenoemd punt en de onderhoudsinstructie, maar de volledige handleiding is bijgevoegd. Wellicht ten overvloede wijs ik u er op dat het slangopneemapparaat conform deze handleiding gebruikt dient te worden.

Ik verzoek u de oude handleiding te vernietigen en uw personeel over dit ongeval te informeren. 

2.
Om de noodstopinstallatie tijdens het periodiek onderhoud door uw eigen personeel te laten controleren, is een schema gemaakt voor een hydraulisch systeem voor de controle van de installatie. U kunt deze werkzaamheden natuurlijk ook door een externe deskundige laten uitvoeren, zoals de fabrikant (de firma Hytrans te Lemmer). 

3. 

film goed functionerende noodstop

film niet goed functionerende noodstop
schema voor een hydraulisch systeem voor de controle van de installatie
gebruiksaanwijzing
nieuwe verkorte gebruiksinstructie op het slangopneemapparaat